Ультразвуковая диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований почек и надпочечников. Заболевания надпочечников.

Введение 

Доброкачественные опухоли почек встречаются у 26% людей, среди всех встречающихся доброкачественных опухолей, а на злокачественные новообразования приходится 2,3%. На мужскую долю приходится - 1,6 % злокачественных новообразований, а на женскую - это 189,2 тыс.онкологий в  год . Опухоли почек занимают 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. Чаще всего опухоль поражает жителей городов в возрасте от 50 до 75 лет. Наиболее подвержены возникновению опухолей надпочечников дети до 7 лет и взрослые люди в возрасте от 45 до 60 лет. 
Рак надпочечников встречается очень редко. На раковые опухоли приходится только 10% от всех опухолей надпочечников. Опухоли надпочечников кортикального слоя встречаются намного реже, чем мозгового.
 На УЗИ надпочечники редко удается увидеть , видим мы их чаще всего  в том случае, если орган становится больше размером, за счет доброкачественных и злокачественных новообразований, а так же засчет гипераплазии.
К  надпочечниковой патологии относятся кисты, гиперплазии, воспалительные изменения, гематомы, дисциркуляторные нарушения , а так же опухоли - доброкачественные и злокачественные.

Какие особенности имеют доброкачественные и злокачественные опухоли почек и надпочечников?

Доброкачественные опухоли почечной ткани и надпочечников  имеют ряд особенностей в отличие от злокачественных:

1. Доброкачественные опухоли не дают метастазы
2.Благоприятный прогноз заболевания
3.Медленный неинвазивный рост
4.Нет нарушения функции почек (если опухоль небольшая), а если большая, то дает ряд симптомов :
-артериальная гипертензия;
-кровь в анализе мочи ;
-ноющая или тупая боль в пояснице приемущественно с одной стороны, отдающая чаще всего в пах или бедро;
-варикоцеле;
-нарушение оттока мочи
5.При нарушении функции надпочечников возникают такие симптомы как:
-дрожание мышц
-головные боли
-нарушение зрения
-повышение АД
-тахикардия,
-возбуждение, чувство страха смерти
 -обильное отделение мочи.
6.По мере роста доброкачественная опухоль начинает сдавливать окружающие ткани, но никогда не прорастает в них.
7.Не всегда , но есть риск перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную.
8. Случайное обнаружение при инструментальных методах обследования.

Злокачественные опухоли почечной ткани и надпочечников в свою очередь имеют свой ряд особенностей в отличие от доброкачественных:

1. Злокачественные опухоли дают метастазы. При раке почки метастазы распространяются током лимфы и крови у 20-30% больных в лимфатические узлы, вторую почку, головной мозг, кости (25-45%), печень и легкие (40-50%), надпочечники и забрюшинное пространство;
2.Так же как и доброкачественная опухоль, злокачественная сдавливает окружающие ткани, но в отличие от доброкачественной прорастает в них
3. Классификация злокачественнных опухолей почек  по системе TNM :
    - I стадия (Т1N0M0) – размер опухоли до 4 см, она находится в пределах почки, л/у не поражены и отдаленные метастазы отсутствуют.
  -  II стадия (T2N0M0) – опухоль находится в пределах почки и ее размер не более 7 см, л/у не поражены и отдаленные метастазы отсутствуют.
   - III стадия (T1-3N0-1M0) – размер опухоли от 4 до 7 см, она может прорастать в ближайшие органы и ткани, но не распространяется за переделы фасции Герота, метастазы выявляются только в одном л/у, отдаленные метастазы отсутствуют.
   -  IV стадия (T1-4N0-1M0-1) – размер опухоли более 7 см и она разрастается за переделы фасции Герота, метастазы выявляются более чем в одном л/у, появляются отдаленные метастазы.
4.Классификация опухолей надпочечников по системе TNM:
I- T1N0M0; 
II - T2N0M0:
III - Т1 или Т2N1М0 или T3N3M0; 
IV - любыеT и N c M1,T3N3,T4. 
Критерии стадий: 
Т1 - опухоль менее 5 см без инвазии; 
Т2 - опухоль более 5 см без инвазии;
 Т3 - опухоль любого размера с локальной инвазией, но без прорастания в соседние органы; 
Т4 - опухоль любого размера с локальной инвазией в прилежащие органы.

5.Неблагоприятный прогноз заболевания
6.Симптомы злокачественных новообразований почек (утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 37-38 градусов, потеря веса, почечные колики,потеря аппетита, в анализах крови повышение СОЭ, снижение количества гемоглобина, полицитемия, явное поражение внутренних органов (из-за метастазов при злокачественных клеточных скоплениях).
7.Симптомы злокачественных новообразований надпочечников( утомляемость, слабость, повышение температуры до 37-38 градусов, потеря веса,гипертонические кризы,повышенный диурез,дрожь в конечностях, беспричинная рвота и др.)
8. Быстрый рост опухоли.
9.  Поражение регионарных л/у.

Рассмотрим какие же существуют добро/злокачественные образования почек и надпочечников:

К органоспецифическим доброкачественным опухолям почки относятся:
1) Киста - объемное образование в виде пузырька, наполненного лимонно-желтой жидкостью.Оболочка у кисты  тонкая и состоит из соединительной ткани.
2)Аденома-плотное твердое образование. Это расспространенная доброкачественная опухоль почек.На долю почечных аденом относится 7-8 % всех опухолевых образований этого органа. 
Среди аденом выделяют :
- Солидные аденомы
- Кистозные аденомы
 - Папиллярные аденомы
  -Тубулярные аденомы
  -Смешанные аденомы
3)Ангиомиолипома - состоит из мышечных волокон,жировой ткани, а так же из кровеносных сосудов. Опухоль имеет сложную структуру. 

К органонеспецифичным доброкачественным опухолям относятся опухоли мезенхимального происхождения :
1) Лейомиома -  это доброкачественная опухоль, которая формируется из гладкой мускулатуры почки. 
2) Липома - это доброкачественная опухоль с ровными контурами и четкими краями, представлена дифференцированно-обособленным образованием.
3) Гемангиома - это редкая доброкачественная опухоль небольших размеров, заболевание протекает бессимптомно. 
4)Фиброма - редкая опухоль, часто встречается у женщин 35-45 лет. Фиброматозные узлы в почках бывают единичные  и множественные, множественные мельче единичных фибром, а единичные фибромы крупнее множественных. 

Злокачественные опухоли почечной паренхимы:
1.Первичный рак. К первичному раку относятся:
 -аденокарцинома
 -фибросаркома, 
-миосаркома
-липосаркома
 -ангиосаркома
- смешанная опухоль Вильмса.
2.Вторичный рак. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.

Злокачественные опухоли  почечной лоханки.
1.Первичный рак :
- папиллярный рак
- плоскоклеточный рак
-слизисто-железистый рак
2.Вторичный рак. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
 
Классификация надпочечников сама по себе обширная. 

Опухоль надпочечников разделяют в зависимости от места ее локализации:
- из коркового слоя возникают такие опухоли, как андростеромы, альдостеромы, кортикоэстромы, кортикостеромы, смешанные.
- из мозгового слоя : ганглионевромы и феохромоцитомы.

 По типу опухоли  делятся на гормональные и негормональные:

-К гормональным относятся :
    феохромоциты;
    кортикостеромы;
    кортикоэстромы;
    андростеромы;
    альдостеромы

- К негормональным относятся ( отсутствует выработка гормонов):
миомы
фибромы
липомы
меланомы
тератомы

В зависимости от того, в каких тканях появилась опухоль:
-В мозговой ткани (ганглиома, феохромоцитома, нейробластома);
-В эпителиальной (аденома, кортикоэстрома)
-Комбинированные, которые одновременно появились в тканях коркового и мозгового слоев (инсиденталома).
-В эпителиальной (аденома, кортикоэстрома).

Краткий анатомо-физиологический очерк почек и надпочечников

Почка - парный орган, который образует и выводит мочу. Данный орган является парным и располагается в поясничной области на задней брюшной стенке. Правая почка за счет давления на нее печени располагается несколько ниже левой.
Почка имеет бобовидную форму. Выделяют переднюю поверхность, она более выпуклая  и заднюю поверхность, она менее выпуклая , а так же верхний конец ( верхний полюс) и нижний конец ( нижний полюс) . У почки два края - выпуклый латеральный и вогнутый медиальный . В среднем отделе медиального контура имеется углубление - почечные ворота. В них вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник , почечная вена, лимфатические сосуды - они образуют почечную ножку. Почечные ворота переходят в большое углубление , которое имеет название почечный синус, его стенки образованы почечными сосочками и почечными столбами.В почечной пазухе ( синусе ) находятся большие и малые почечные чашки , почечная лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, жировая ткань  и нервы.
Топография почек 
Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне XII грудного и II-х верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже ,чем левая, в среднем на 1-1,5 см (из-за давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 2-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1-1/2 позвонка.
Взаимоотношение почек с соседними органами 
Задняя поверхность почек соприкасается с диафрагмой, мышцами спины, образующими ложе почки. Верхним полюсом почки прилежат к надпочечникам.Передняя поверхность правой почки на большом протяжении соприкасается с париетальным листком брюшины и прилежит в верхних 2/3 к печени, в нижней трети - к печеночному изгибу поперечно-ободочной кишки. Медиальным краем правая почка подходит к нисходящему отделу 12 п.к.Передняя поверхность левой почки в верхней трети соприкасается с желудком , в средней трети с поджелудочной железой, в нижней с петлями тощей кишки . Латеральным контуром левая почка граничит с селезенкой, селезеночным изгибом толстой кишки.
Внутреннее строение почки 
Корковое вещество располагается снаружи и имеет толщину 4—5 мм. Мозговое вещество образует 10—15 пирамидок,(их толщина  от 8 до 12 мм ),широким основанием обращенных к корковому веществу, а узкой частью (верхушкой) — к пазухе почки. При слиянии 2-4 верхушек пирамид формируется сосочек, который окружен малой почечной чашечкой. В мозговое вещество между пирамидками проникает часть коркового вещества в виде столбов, а в корковое вещество проникает мозговое вещество в виде его лучистой части.В образовании коркового и мозгового вещества принимают участие кровеносные сосуды и мочевые канальцы.
Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов позволяют подразделить вещество почки на пять сегментов : верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.Каждый сегмент объединяет две-три почечные доли. Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка. Малые почечные чашки сединяются в количестве 2-3 в большую чашку. Большие чашки сливаются в почечную лоханку , которая , выходя из ворот почки, переходит в мочеточник.
Почечная артерия диаметром 6-9  мм начинается от брюшной аорты и в воротах почки разделяется на 4-6  ветвей, направляющихся к ее верхнему, нижнему полюсам и центральной части. В вещество почки между пирамидками проникают междолевые артерии , которые у основания пирамид заканчиваются дуговыми артериями.Дуговые артерии располагаются на границе коркового и мозгового вещества. От дуговых артерий формируются два вида сосудов: одни направляются в корковое вещество в виде междольковых артерий, другие — в мозговое вещество,где образуются кровеносные капилляры для кровоснабжения петель нефрона. Междольковые артерии разделяются на приносящие артериолы, которые переходят в сосудистые клубочки, имеющие диаметр 100-200 мкм. Сосудистые клубочки представляют сеть кровеносных капилляров, выполняющих функцию  фильтрации экскретов. Кровеносные капилляры клубочка собираются в его воротах в выносящую артериолу . Выносящая артериола клубочка имеет диаметр меньший, чем приносящая артерия. Разность диаметров артериол способствует поддержанию высокого кровяного давления в капиллярах клубочка, что является необходимым условием в процессе мочеобразования. Выносящий сосуд клубочка разделяется на капилляры, которые образуют густые сети вокруг мочевых канальцев и лишь затем переходят в венулы. Венозные сосуды, за исключением сосудистого клубочка, повторяют ветвление артерий.
 Важным элементом почки является мочеобразующая система, названная нефроном. Нефрон начинается слепым расширением -двухстенной капсулой клубочка, которая выстлана одним слоем кубического эпителия. В результате соединения капсулы клубочка и сосудистого клубочка формируется новое функциональное образование- почечное тельце. Почечных телец насчитывается около  2 млн. От капсулы клубочка начинаются извитые канальцы 1-го порядка, переходящие в нисходящую часть петли нефрона. Восходящая часть петли нефрона переходит в извитой каналец 2-го порядка, который вливается в прямые канальцы.Последние являются собирательными трубками для многих извитых канальцев 2-го порядка. 
В каждом почечном тельце выделяется за сутки 0,03 мл первичной мочи. Образование ее возможно при кровяном давлении около 70 мм рт. ст. При кровяном давлении ниже 40 мм рт. ст. мочеобразование невозможно. При огромном числе почечных телец первичной мочи образуется около 60 л в сутки; она содержит 99% воды, 0,1% глюкозы, соли и другие вещества. Из первичной мочи, прошедшей через все отделы мочевого канальца, совершается реабсорбция воды и глюкозы в кровеносные капилляры. 

Процесс образования мочи :
 1.фильтрация ( фильтрация  крови и образование в почечном тельце первичной мочи);
 2. реабсорбция (из первичной мочи обратно всасываются вода и питательные вещества);
  3.секреция (выделение аммиака, ионов и некоторых лекарственных веществ).
Вследствие двух последних процессов  в канальцах почек образуется окончательная (вторичная) моча. Моча  сначала выделяется через отверстия на сосочках пирамид и попадает в малые почечные  чашки, а затем в большие почечные чашки. Затем моча спускается в почечную лоханку и по каплям выходит в мочеточники, далее моча  попадает в  мочевой пузырь. Здесь она накапливается, после чего выводится из мочевого пузыря  по мочеиспускательному каналу.Ежедневно почки очищают около 180 литров воды, основная ее часть перепоглащается, а с мочой выходит около 1500 – 2000 мл.Благодаря почкам регулируется общее содержание воды в организме. Почки функционируют под действием гормонов стимуляторов, которые вырабатываются гипофизом и надпочечниками.

 Функции почек:
1.Регуляция АД
2.Участие в гомеостазе
3.Защитная ( выведение токсинов из организма)
4.Кроветворная
5.Выделительная

 Размеры почек
Размеры почек на поперечном срезе 5,0-6,0х3,5-4,5 см, а на  продольном срезе составляют 10,0-12,0х3,5-4,5 см. Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2-2,0 см в среднем сегменте и 2,0-2,5 см в области полюсов почки . Объем почки составляет примерно 300 см кубических.

Надпочечник - парный орган, расположенный забрюшинно в жировой клетчатке между листками околопочечной фасции над верхним полюсом почки. Располагаются надпочечникики на уровне XI-XII грудных позвонков.Размер каждого надпочечника составляет около 4—5 см в длину, 2—3 см в ши     рину и около 0,5 см в толщину. Масса одного надпочечника варьирует от 3 до 8 г.Артериальное кровоснабжение надпочечников осуществляется ветвями почечной артерии - нижняя часть надпочечника, аорты- средняя часть и нижней диафрагмальной артерией-верхняя часть.Венозный отток из правого надпочечника осуществляется в нижнюю полую вену, из левого надпочечника - в левую почечную вену.
Надпочечник - это железа внутренней секреции. Состоит из коркового и мозгового слоев. Корковый слой состоит из трех зон- клубочкового, сетчатого и пучкового. В пучковой зоне вырабатываются такие гомоны, как кортизол и кортикостерон, в клубочковой зоне- минералкортикоиды-альдостерон, а в сетчатой зоне- андрогены и эстрогены.Мозговое вещество состоит из хромафинных клеток.Различа     ют два их вида, секретирующих разные гормоны. Одни — выделяют адреналин, другие — норадреналин.Эти гормоны регулируются по средством гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, если на каком- то из этих уровней произойдет сбой, то и сбой произойдет  в выработке гормонов, которые выполянют не мало функций в организме.

Методика исследования почек и надпочечников

Очень часто за информативный метод берется УЗ - исследование почек, как доступный и быстрый метод скрининга доброкачественных и злокачественных заболеваний почек.

 Общие показания к исследованию почек:
1. При подозрении на заболевания паренхимы почек и мочевыводящих путей
2. При постановке диагноза - гламерулонефрит, с плохо корригируемой артериальной гипертензией
3. При таких симптомах, как слабость, утомляемость, плохой аппетит, боли в пояснице, частое и болезненное мочеиспускание, температура тела  от 37-38 до 39-40  градусов, отеки , повышение давления и др.
4. Как метод скрининга доброкачественных и злокачественных заболеваниий почек.
5.При аномальном развитии почек.
6. При травмах

Подготовка пациента к УЗ исследованию почек:
Специальной подготовки к УЗИ почек не требуется. При явлениях  метеоризма за день до обследования назначают диету с ограничением молока,газированной воды, хлеба и грубоволокнистой клетчатки.

Методика проведения УЗИ почек:
Эхографическое исследование почек обычно проводится в разных позициях. Исследование проводится в фазе глубокого вдоха: нужно попросить пациента глубоко вдохнуть и задержать дыхание, при максимально возможном смещении почки из-под реберной дуги вниз. Не забудьте сказать  пациенту  расслабиться и дышать  нормально. При акте вдоха-выдоха мы можем оценить подвижность исследуемой почки  и оценить степень смещения почки при подозрении на патологическую подвижность. Правая почка визуализируется в положении больного на спине, при этом печень используется в качестве акустического окна. Начинать лучше  с продольного сканирования через переднюю брюшную стенку верхнего правого отдела живота, а затем переходить к поперечному сканированию. Для визуализации правой почки во фронтальном срезе ,  нужно попросить пациента лечь на левый бок. Левую почку сканируют в такой же последовательности, как и правую.Если левая почка не визуализируется ( при метеоризме), попробуйте провести исследование в положении больного на правом боку. Газ кишечника также можно сместить, если пациент выпьет 2 стакана воды. При этом левая почка может быть визуализирована через желудок, заполненный жидкостью, в положении пациента на спине. Левая почка хорошо визуализируется у детей и взрослых астенического телосложения. Если же обе  почки плохо визуализируются, попросите пациента лечь на живот, сканировать нужно через нижние межреберные промежутки, делайте продольные и поперечные срезы вдоль всей области. Так же обе почки нужно обязательно исследовать в положении пациента сидя или стоя , соответственно с каждой стороны. Нужно помнить , что какое бы положение ни использовалось, необходимо делать как продольные, так и поперечные срезы.При исследовании почек очень важно оценить симметрию почек ( правая почка лежит немного ниже ,чем левая, в среднем на 1-1,5 см - из-за давления правой доли печени); а так же состояние контура и различие в размерах. 

 Общие показания к исследованию надпочечников:
1.Травмы брюшной полости
2.Гормональные сбои у мужчин и женщин
3.Плохо коррегируемая гипертензия, а так же скачки АД.
4.Ожирение 
5. Бесплодие у женщин
6.Изменение цвета кожи
7.Общая слабость без выраженных причин
8.Большая потеря веса

Подготовка к УЗИ исследованию:

 Надпочечники сложно визуализировать, особенно у взрослых, из-за выраженной подкожной жировой клетчатки. Особенно хорошо видны надпочечники у новорожденных. Левый надпочечник обнаружить практически невозможно, из-за газового пузыря желудка.

Подготовка к УЗИ надпочечников включает в себя соблюдение специальной диеты в течение нескольких дней. Цель диеты – уменьшить газообразование в кишечнике. Из рациона убираются такие продукты, как горох, ржаной хлеб, сырые овощи, фасоль, газированные напитки, молоко и т. д. Пациентам, страдающим метеоризмом, в течении нескольких дней до процедуры и в день самой процедуры целесообразно назначить Эспумизан, который принимают по 2 капсулы три раза в день. УЗ исследование проводится натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее 8 часов вечера при условии, что процедура назначена на утро, а если процедура назначена на день, то допускается легкий завтрак  с утра с исключением продуктов, перечисленных выше.

Технология УЗ исследования надпочечников:

Ориентирами для определения правого надпочечника являются верхний полюс правой почки, правая ножка диафрагмы медиально, правая доля печени латерально,  нижняя полая вена медиально. А для левого - это верхний полюс селезенки, верхний полюс левой почки, аорта медиально.
Лучше всего больного смотреть со спины или в положении на боку, а так же лежа на животе.Датчик устанавливается по средней подмышечной линии. Нужно помнить , что какое бы положение ни использовалось, необходимо делать как продольные, так и поперечные срезы.
 
В норме надпочечники на УЗИ - это тонкие гиперэхогенные структуры, которые находятся в толще клетчатки забрюшинного пространства. Корковое вещество имеет эхогенность как у печени, мозговое – гипоэхогенно. Структура мелкозернистая. На поперечном срезе надпочечники представлены  в виде треугольника либо перевернутой римской цифры V. Нормальные размеры надпочечников  при УЗД такие:

    -длина левого надпочечника 1,5-2,5 см;
    -длина правого надпочечника  1,7-2,8 см;
    -толщина обоих надпочечников составляет 1,0-1,5 см.

Семиотика заболеваний 

Под семиотикой заболеваний мы должны понимать как мы видим доброкачественные и злокачественные образования на аппарате УЗИ. И так, рассмотрим подробно каждое заболевание.

Доброкачественные опухоли почек:
1.Ангиомиолипома - это гиперэхогенное образование округлой формы, которое может располагаться в паренхиме или почечном синусе в любой из почек, с четким контуром, с нерезко выраженной акустической тенью. Эхографически ангиомиолипомы похожи на кальцинаты в паренхиме, однако при наличии ангиомиолипомы одинаково хорошо визуализируются и передний , и задний контуры образования. Ангиомиолипомы почечного синуса на картине УЗИ выявляются только при достаточно больших размерах опухоли, при этом происходит деформация центрального эхо-комплекса.

2.Лейомиома -  это доброкачественное образование, которое формируется  из гладкой мускулатуры почки. Эхографически это солидное объемное образование  с четкими ровными контурами более низкой эхогенности , чем паренхима почки.

3.Аденома  - это доброкачественное образование , которое обычно представлено гипоэхогенным образованием с однородной эхоструктурой и четко выраженной капсулой, имеет небольшие размеры. Кистозная форма аденомы при УЗ исследовании имеет форму и структуру пчелиных сот.

4.Липомы и фибромы - овальные образования, с четкими границами, фибромы характеризуются сниженной эхогенностью,а липомы наоборот повышенной эхогенностью, в результате роста опухоли может образовываться гипоэхогенный контур, подвижные.

Злокачественные образования почек:
1.Печеночно-клеточный рак - развивается из элементов проксимальных канальцевых структур.Чаще всего локализуется опухоль в полюсе почки, но иногда  встречаются опухоли в любом сегменте почки . Для этого вида рака характерен гиперэхогенный ободок по периферии  опухоли ( по-другому псевдокапсула) , четко разграничивающий опухолевую и нормальную ткани почки. Контур опухоли нечеткий, размытый, капсула почки может быть инфильтрирована.

2. Опухоль Вильмса - чаще встречается у детей и очень редко у взрослых. К моменту выявления опухоли она достигает очень больших размеров.У этой опухоли есть  тенденция к образованию кистозных полостей с солидным компонентом. На экране мы увидим кистозно-солидное образование с полостями, каждая такая полость гипоэхогенная, разных размеров и форм, границы между полостями гиперэхогенные.

3.Переходно-клеточный рак (опухоль ЧЛС). Этот вид рака происходит из уроэпителия ЧЛС почки и мочевых путей. На УЗИ  опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, которое заполняет структуры  ЧЛС – лоханку и чашечки. При ЦДК  в опухоли может выявляться внутренний кровоток. Опухоль может прорастать в ЧЛС и инфильтрировать паренхиму почки. Особенностью переходно-клеточного рака является его способность к распространению в нижележащие мочевые пути- мочеточник и мочевой пузырь.

4.Папиллярный рак почечной лоханки- злокачественная опухоль,  на УЗИ она выглядит как гипоэхогенное однородное образование, заполняющее лоханку и иногда чашечки. При прорастании опухоли за пределы чашечно-лоханочной системы эхогенная полоска центрального эхокомплекса, разделяющая опухоль и паренхиму почки, исчезает. Папиллярный рак почечной  лоханки часто  метастазирует  в нижележащие мочевые пути - мочеточник и мочевой пузырь. Сонографическая картина метастатических опухолей полностью совпадает с картиной первичных папиллярных опухолей соответствующей локализации.
 
5. Саркома -злокачественная опухоль. На УЗИ гиперэхогенное образование, форма  может быть различной - округлой, серповидной. Образования при сонографии малых размеров могут  быть неотличимы от доброкачественных соединительнотканных опухолей почек.
 
Метастатические опухоли часто встречаются у больных с запущенными злокачественными опухолями. На  УЗИ они выглядят различными по эхогенности. Большинство гипоэхогенны. При визуализации отличить их от почечно-клеточного рака очень трудно.

Нормальные надпочечники на УЗИ выглядят как гиперэхогенные образования, структура однородная, контур ровный, без каких-либо включений.

 Рассморрим как выглядят патологические надпочечники на аппарате УЗИ:

1.Гематомы надпочечника - выглядит как масса с неровным контуром, пониженной или средней эхогенности. Картина УЗИ зависит от стадии гематомы. Через 72 часа в гематоме появляются анэхогенные участки с неровным контуром,затем в последующем появляются зоны кальцинации.

2. Надпочечниковые гиперплазии- различают диффузную форму  гиперплазии и нодулярную. Диффузная форма не выявляется на УЗИ, а нодулярная форма гиперплазии представлена небольшими  размерами , с ровным конутром, округлой формы, гипоэхогенна.

3. Кисты надпочечников - округлой формы, с тонкой четкой гиперэхогенной капсулой и анэхогенной полостью, а так же дистальным усилением.

4.Липомы и миелолипомы - доброкачественные опухоли , на УЗИ выглядят как однородные гиперэхогенные образования,с ровным и четким конутром.Миелолипомы, в отличие от липом, могут иметь акустическое затемнение позади.

Опухоли коркового слоя надпочечников :

1. Кортикостеромы - опухоль пучковой зоны надпочечников, продуцируют большое количество глюкокортикоидов- развитие кушингоидного синдрома. Образования округлой или овальной формы, располагаются над верхним полюсом почки.  Эхогенность опухолей низкая.Внутренняя структура опухоли однородна, представлена множеством точечных и небольших линейных эхопозитивных структур. В образованиях больших размеров могут присутствовать гиперэхогенные участки и полости, как следствие дегенеративных изменений в опухоли.

2.Альдостерома -опухоль клубочковой зоны коры надпочечников, продуцирующая большое количество альдостерона- синдром Кона. Чаще всего эта опухоль доброкачественная. На УЗИ образование овальной формы, гипоэхогенна, имеет четкий ровный конутр, однородность структуры. Аденома имеет те же признаки , поэтому их сложно дифференцировать друг от друга.

3. Андростеромы - опухоль сетчатой зоны коры надпочечников, продуцирует большое количество андрогенов.

Опухоли мозгового слоя надпочечников:
1.Феохромоцитома -  гормонально активная опухоль мозгового слоя надпочечников, опухоль развивается из хромафинных клеток. На УЗИ  феохромоцитома выглядит как гиперэхогенное образование неправильной формы, с мелкими анэхогенными участками, которые соответствуют кровоизлияниям и зонам опухолевого распада.

Метастазы опухолей надпочечников:

Источниками метастазирования чаще всего являются молочная железа, легкие, щитовидная железа, толстая кишка, поджелудочная железа, почки и пищевод. Метастазы имеют картину с четкими, ровными контурами округлой формы с однородной внутренней эхоструктурой.

Подводные камни в диагностике доброкачественных и злокачественных образований 

Очень часто мы затрудняемся в постановке диагноза. В этом нам помогают различные инструментальные исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, Rg. Но даже и спомощью них не всегда получается точно поставить диагноз. Подробнее поговорим об ультразвуковой диагностике. Какие же существуют "подводные камни" , почему иногда так затруднительно выявить очаговые поражеия в том или ином органе , а в нашем случае в почках и надпочечниках.

Первое, от чего нужно отталкиваться, это от профессионализма специалиста. Далеко не каждый может увидеть опухоль и правильно интерпретировать ее, либо просто ее пропустить , а ведь это очень важно, особенно если не увидеть злокачественную опухоль.Смотреть нужно в косом и поперечном сканировании, просить пациента надуть живот для лучшей визуализации органа, а так же не забывать просить пациента лечь на спину, на бок, и проводить исследование сидя, если того требует методика проведения УЗ исследованния.Роль так же играет неадекватная частота, или сам датчик, большой объем исследуемого поля.  Второе, это конечно хорошая аппаратура, ведь зачастую в городских клиниках стоят уже не новые аппараты, и с такими серьезными заболеваниями лучше обращаться за помощью сразу в клиники, специализированные на онкозаболеваниях.
 Рассморим теперь, пролемы со стороны обследуемого пациента. Не зря существует  методика исследования каждого органа; что касается органов брюшной полости - затруднительно увидеть органы при метеоризме, поэтому врач ультразвуковой диагностики должен донести до больного как подготовиться к процедуре, а пациент в свою очередь выполнить указания врача.При метеоризме достаточно сложно что-либо увидеть, можно легко пропустить онкологию. Иногда затруднительным является лишний вес больного, его нетранспортабельность.
 Сложностью для врача ультразвуковой диагностики является отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Нередко отличить и доброкачественную опухоль сложно от кальцинатов почки. Но нужно помнить, что, к примеру, маленькие ангиомиолипомы хоть и схожи эхографически с кальцинатами, однако у ангиомиолипомы хорошо визуализируются и передний и задний контуры образования, а у кальцината ультразвуковые сигналы отражаются только  от передней поверхности образования, затем далее опреедляется акустическая тень.Сами по себе доброкачественные опухоли отличить друг от друга иногда тоже сложно, на УЗИ картине они отличаются в основном друг от друга эхогенностью. Аденома почки - доброкачественное образование, однако отдифференцировать ее от злокачественного образования невозможно. Диагноз "аденома" устанавливается только при морфологическом исследовании, а кистозная форма аденомы имеет форму пчелиных сот, так же как  и мультилокулярная киста и кистозная форма рака почки. Если врач больше склоняется к тому, что перед ним доброкачественная опухоль, поможет динамическое наблюдение. Хорошим методом, помогающим поставить диагноз - сделать биопсию почек, результат биопсии поможет поставить точный диагноз.
В отношении надпочечников перво-наперво сложностью является их визуализация.Увидеть их возможно либо у детей, либо у очень худых взрослых и то не всегда. При УЗ исследовании органов брюшной полости по поводу других заболеваний могут выявляться в основном бессимптомные объемные образования ( инциденталомы) , обычно именно справа. Значительное количество опухолей левого надпочечника не выявляется.Диагностика заболеваний надпочечников осуществляется с помощью других методов диагностики- это МРТ,КТ,сцинтиграфия. Лучше всего размеры , положения надпочечников, а так же какие-либо  объемные образования визуализируются у новорожденных в связи с тем, что у них отсутствует жировая клетчатка вокруг надпочечников и за счет визуализации естественной гипертрофии коры надпочечников в этой возрастной группе.
При выявлении небольшого образования надпочечника нормальная структура , неповрежденная, почти всегда остается недоступной для визуализации. Мы можем знать ввиду анатомии, где именно находятся надпочечники, но увидеть их почти невозможно , так как эхографически нормальная ткань органа по своим акустическим свойствам практически не отличима от забрюшинной клетчатки.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей почек и надпочечников

Иногда сложно отдифференцировать на УЗИ то или иное образование, для этого важны знания, на которые нужно опираться.

Как же отличить злокачественные опухоли от доброкачественных на УЗИ?

1. Доброкачественные опухоли на УЗИ  имеют четкий ровный контур, округлую форму, они гиперэхогенны,  в динамике могут  увеличиваться в размерах , но не прорастать в соседние органы, васкуляризация понижена при доплеровском режиме.
2. У злокачественных опухолей  на УЗИ эхографический контур становится нечетким, размытым , у некоторых опухолей имеется гиперэхогенный ободок по периферии опухоли, неоднородность структуры, пониженная эхогенность.
Удается выявить тромбоз вен, врастание опухоли в сосуды, увеличенные регионарные ЛУ. При доплеровском режиме васкуляризация  повышена .

Очень важно проводить диффееренциальную диагностику  между добро/злокачественными образованиями, между ними и кистами, карбункулами почки,абсцессом почки,псевдоопухолями, с камнями  и с гидронефрозом, чтобы поставить точный диагноз. Если при УЗИ будет выявлена опухоль, то обязательно нужно взять биопсию и опреедлить какого характера опухоль, если это образование с жидкостным содержимым, то сделать пункцию под контролем УЗИ, но есть и другие варианты, когда пациента посылают на другие виды диагностики.

1)Киста почки относится к доброкачественным образованиям почек. Кисты могут быть простые и сложные, простые кисты имеют тонкую капсулу,четкие границы и округлую форму, однородны и гипоэхогенны; а сложные кисты имеют один или несколько признаков, которые могут быть характерны для злокачественной опухоли, это внутренние перегородки, кальцификаты в стенках кисты и внутренних перегородках, неоднородность содержимого кисты, высокую плотность и неровные края. Такие кисты являются доброкачественными, тогда как другие перечисленные признаки более характерны для почечно-клеточного рака. 

2)Доброкачественные и злокачественные образования не всегда просто отличить на УЗИ, для этого больного лучше отправить на МРТ,КТ, рентген или сцинтиграфию, и взять биопсию. Так например, ангиомиолипома является доброкачественной опухолью и выглядит как округлое образование с  однородной внутренней эхоструктурой, эхогенность ее равна или чуть выше эхогенности околопочечной клетчатки.При обнаружении очагового образования, который выходит за контур почки и имеющего эхопризнаки ангиомиолипомы, необходимо провести рентгеновскую компьютерную томографию. Обнаружение жирового компонента практически полностью исключает рак почки.

3)Дифференцировать аденому и злокачественные опухоли по УЗИ невозможно. Диагноз аденома ставится только при морфологическом исследовании.

4)При экстраренальном росте опухоли, где опухоль около 4 см, происходит деформация контура почки, что видно на УЗИ как выпуклость, выходящую из капсулы, обычно это дифференцируют с псевдоопухолями почек («горбатая почка», локальная гиперплазия, добавоч  ная доля почки, добавочная селезенка, гипертрофированная верхняя губа почки).

5)Для рака почки характерна изо- или гиперэхогенная структура новообразования. Выраженная гиперэхогенность новообразования часто бывает проявлением высокого содержания жира в новообразовании и больше характерна для ангиолипомы или липомы, в этом случае поможет биопсия.

6)Иногда можно перепутать камни в почках с доброкачественной опухолью, они чем-то похожи, но камни это-гиперэхогенная структура с дорзальной акустической тенью, при ЦДК позади видно мерцание.

7)Гидронефроз можно спутать с опухолью почки, при осмотре  прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.

8)Карбункул почки можно спутать с опухолью почки , эхокартина карбункула почки представлена  очаговым образованием с деформацией контура почки,структура образования неоднородна, гипоэхогенна и отсутствует  дифференциация между корковым и мозговым слоями почки.

9)Сложным так же является отдифференцировать абсцесс почки и кисту( доброкачественную опухоль) , абсцесс тоже округлой формы с однородным содержимым, пониженной эхогенностью как и киста, для этого, чтобы не допустить серьезных ошибок, делают пунуцию под контролем УЗИ.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и  злокачественных образований надпочечников :

1)У надпочечников важно дифференцировать гематому и кисту надпочечника, на эхокартине они очень похожи. Если удается выявить какое-либо образование на УЗИ, то важно понять, что это такое . Так гематома - это однородное гипо или анэхогенное образование с толстой гиперэхогенной капсулой, когда киста -это округлое образование, гипоэхогенное с тонкой четкой капсулой.

2) Путают так же кисту надпочечника с абсцессом надпочечника, при абсцессе наблюдается округлое четкое образование гипоэхогенное  с гиперэхогенной взвесью, когда у кисты не бывает взвеси, но она тоже округлая, имеет четкие конуры и гипоэхогенна.

3)Липомы и миелолипомы - доброкачественные опухоли, которые представляют собой  гиперэхогенные массы с ровным и четким контуром. Встречаются миелолипомы с внутренними кровоизлияниями и кальцификатами. Миелолипомы, в отличие от липом, могут иметь акустическое затенение позади.

4)Для дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований важно понимать ,что образования в надпочечниках менее 4 см в диаметре - это доброкачественные опухоли в основном, а опухоли более 4 см в диаметре - это злокачественные новообразования.

5) Злокачетсвенные образования надпочечников имеют неровный и нечеткий контур, дегенеративные изменения  в самой опухоли, а так же прорастание в окружающие ткани и сосуды. При озлокачествлении важно найти метастазы, которые могут находиться в печени, легких,костях и в л/у, а так же увеличенные л/у в малом тазу, чего никогда не бывает у доброкачественных образований.

6) Диффееренцируют опухоли между собой в зависимости от того, в каком слое находится опухоль, если опухоль в мозговом слое, то это феохромоцитома, остальные опухоли располагаются в корковом слое, если УЗи не помогает отдифференцировать ту или иную опухоль, то берут биопсию либо отправляют больного на МРТ или КТ.

 Клинические примеры доброкачественных и злокачественных образований почек и надпочечников

1. В приемный покой ГОБУЗ клиники №1 Великого Новгорода обратилась больная В., 53 года с жалобами на болезненные ощущения в пояснице, боль при наклонах и поднятии тяжести , тупые боли в мочевом пузыре, боль приемущественно справа. Отмечает боли такого характера последние три месяца, к врачу не обращалась из-за отсутствия свободного времени ( работа, уход за больным мужем). Самостоятельно иногда принимала найз или ибупрофен, при сильных болях. Перенесенные заболевания: в 1989 году операция по поводу внематочной беременности, в 2013 году - аппендэктомия. На настоящий момент хронический гастрит вне обострения, хронический цистит вне обострения, миома матки. Инфекционный гепатит, туберкулез,венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала, гемотранфузий не проводилось. Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимости  лекарственных препаратов нет. Наследственность : у бабушки рак левой почки, у матери - фибромиома грудной железы.
 При осмотре больной состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Рост 164 см, вес 87 кг. Кожные покровы и слизистые розовые, высыпаний нет. Живот при пальпации  мягкий безболезненный. Отмечается болезненность при пальпации в области правой почки. При пальпации в поясничной области справа определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.Симптом Пастернацкого положительный справа. Температура тела 37,2 . АД 135/ 100.  Направлена на ЭКГ, ОАК, ОАМ, УЗИ почек.
 При обследовании ОАК в норме, ОАМ: эритроциты в моче, ЭКГ: в норме 
УЗИ почек :
Правая почка : бобовидной формы, размеры 9,4х5,2х6,1, толщина паренхимы 2,0 см. Контуры почки ровные. В паренхиме правой почки обнаружено жидкостное образование 4,2х5,6 гипоэхогенное, округлой формы, имеет четкий ровный контур.
Левая почка: бобовидной формы, размеры 9,0х4,6х3,7, толщина паренхимы 1,4 см. Контуры почки ровные. Паренхима почки нормальной структуры без патологических изменений.
Заключение :  Простая неосложненная киста правой почки .
Клинический диагноз : простая неосложненная киста правой почки.Диагноз поставлен на основании жалоб :на болезненные ощущения в пояснице, боль при наклонах и поднятии тяжести , тупые боли в мочевом пузыре, боль приемущественно справа. При осмотре выявлено: отмечается болезненность при пальпации в области правой почки. При пальпации в поясничной области справа определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.Симптом Пастернацкого положительный справа. Наследственность : у бабушки рак левой почки. На основании методов диагностики:ОАМ: эритроциты в моче. Заключение УЗИ :Простая неосложненная киста правой почки 
Госпитализирована в хирургическое отделение на удаление кисты в почке.
 
2. В приемный покой ГОБУЗ клиники №1 Великого Новгорода обратился больной  А., 75 лет с жалобами на слабость, плохое самочувствие, температуру тела 37,6, ноющие  боли постоянного характера приемущественно справа, затрудненное мочеиспускание, отмечает так же, что похудел на 10 кг за последние пол года. Пять лет назад перенес пиелонефрит, первое время после постановки диагноза пиелонефрит обращался к врачу по поводу обострения заболевания.Так же по УЗИ была определена фиброма правой почки небольших размеров с динамическим наблюдением.При выписке был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит, фиброма правой почки. Последние 4 года к врачу не обращался, нигде на учете не стоял, медосмотры не проходил. Живет в квартире с дочкой, ее мужем и внуком. Идти к врачу отказывался, ссылаясь на старость и в нежелании жить. В больницу больного А. привезла дочь. Перенесенные заболевания: в 1960 году перелом лодыжки, в 2002 году инфаркт миокарда, в 2007 году холицистэктомия, в 2009 году удалял базалиому на спине, в 2015 году пиелонефрит с последующим обострением, фиброма правой почки.Инфекционный гепатит, туберкулез,венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступал, гемотранфузий не проводилось. Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимости  лекарственных препаратов нет. Наследственность : у матери рак молочной железы.
 При осмотре больного состояние тяжелое. Тип телосложения гипостенический.Рост 180 см, вес 62 кг. Кожные покровы и слизистые розовые, высыпаний нет. Живот при пальпации  мягкий болезненный . Отмечается болезненность при пальпации в области правой почки. При пальпации в поясничной области справа определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.Симптом Пастернацкого положительный справа. Температура тела 37,6 . АД 160/ 100.  Направлен на ЭКГ, ОАК, ОАМ, УЗИ мочевыделительной системы.
 При обследовании ОАК гемоглобин (89) СОЭ (58) .
ОАМ: количество 30 мл ( затруднен оттокмочи), плотность 1040, эритроциты в моче,
 ЭКГ: синусовая тахикардия

УЗИ почек :
Правая почка : бобовидной формы, размеры 11,3х6,7х5,1. Толщина паренхимы 1,2 . Контуры почки неровные, края размытые. В ЧЛС образование 2,3х2,8 пониженной эхогенности, с размытым неровным краем , инвазирует паранефральную клетчатку.
Левая почка: бобовидной формы, размеры 7,1х3,4х1,5 , толщина паренхимы 1,1. Контуры почки неровные, края размытые. Паренхима почки неоднородна. 
Заключение : Хронический пиелонефрит вне обострения, фибросаркома правой почки, переходно-клеточный рак?
Клинический диагноз : Хронический пиелонефрит вне обострения, фибросаркома правой почки.
Диагноз поставлен на основании жалоб :на слабость, плохое самочувствие, температуру тела 37,6, ноющие  боли постоянного характера приемущественно справа, затрудненное мочеиспускание, отмечает так же, что похудел на 10 кг за последние пол года. При осмотре выявлено: отмечается болезненность при пальпации в области правой почки. При пальпации в поясничной области справа определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.Симптом Пастернацкого положительный справа. Наследственность : у матери рак молочной железы. На основании методов диагностики :При обследовании ОАК гемоглобин (89) СОЭ (58) , ОАМ: количество 30 мл ( затруднен оттокмочи), плотность 1040, эритроциты в моче, заключение УЗИ :  Хронический пиелонефрит вне обострения, фибросаркома правой почки, переходно-клеточный рак?
Направлен на госпитализацию в ГОБУЗ ОКОД на дальнейшее обследование и проведение КТ, Rg брюшной полости.

3.На прием к участковому поликлиники №4 обратилась больная Н., 64 года с жалобами на пульсирующие головные боли,приемущественно в области затылка, не проходящие после приема гипотензивных средств, раздражительность,усталость,боли в эпигастрии. Состоит на учете у кардиолога по поводу гипертонии и у эндокринолога по поводу сахарного диабета.Лечение получает.Перенесенные заболевания: в 1983 году операция по поводу искревленной носовой перегородки, в 1992 году - гемитиреоидэктомия по поводу узлового зоба, в 1999 году- лапароскопия по поводу удаления кисты правово яичника, в 2005 году встала на учет к эндокринологу по поводу сахарного диабета 2 типа.На настоящий момент хронический гастрит вне обострения (?) сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый, гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3, миома матки,  артроз суставов. Инфекционный гепатит, туберкулез,венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала, гемотранфузий не проводилось. Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимости  лекарственных препаратов нет. Наследственность : у папы аденома предстательной железы, инсульт, у мамы миома матки.
 При осмотре больной состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Рост 165см, вес 105кг. ИМТ= 38,87 Ожирение второй степени. Кожные покровы и слизистые розовые, избыточное отложение жировой ткани на шее, на лице,на плечах, спине. Кожа сухая, шелушавая, стрии  в области молочных жилез, на животе. Живот при пальпации  мягкий безболезненный. Температура тела 36,6 . АД 145/ 100. 
 Направлена на ОАК, ОАМ, б/х, УЗИ брюшной полости,фгдс.

 При обследовании ОАК в норме, ОАМ: глюкозурия, б/х:небольшое повышение сахара в крови, гипернатриемия, гипокалиемия,гипоальбуминемия, гиперхолистеринемия.
УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
На воричном приеме терапевта направлена на МРТ брюшной полости. В ходе исследования наши небольшое образование около 1см в левом надпочечнике , с ровными краями. В биопсийном материале - доброкачественная кортикостерома надпочечника.
Больная направлена к эндокринологу в ОКОД.

Сравнительная характеристика лучевых методов: МРТ,УЗИ,КТ,Rg, сцинтиграфия в диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек и надпочечников.

Зачастую, чтобы поставить диагноз, мало собрать анамнез, нужно провести ряд инструментальных исследований. К которым относятся МРТ,КТ,УЗИ,Rg и сцинтиграфия. К этим методам прибегают при наличии серьезных заболеваний, когда только сбора  анамнеза и взятия анализов считается недостаточным.С помощью этих методов можно узнать не только нормальное положение и размер органа, но и увидеть патологическую картину. Для диагностики доброкачественных и злокачественных образований почек наиболее инфрмативными являются УЗИ, МРТи КТ, а для диагностики надпочечников - МРТ, КТ и сцинтиргафия.

Приемущества МРТ :

   1) высокая разрешающая способность – можно определить опухоли почки размером от 0,1-0,3 мм, а так же обнаружить рак до формирования метастазов;
    2) врач может дать заключение об изменении состояния опухоли в динамике по двум снимкам , выполненным в разное время;
    3) применяя МРТ с контрастом, можно определить топографию опухоли, это дает достоверную информацию о ее форме, размерах и соотношении с близлежащими сосудами, нервами и внутренними органами; а так же оценить характер роста образования и определить его васкуляризацию, это особенно важно, когда биопсия до оперативного вмешательства еще невозможна или не пришел результат биопсии;
   4) безвредность для организма –обследование можно проводить многократно, не боясь усугубления процесса,
так как  магнитное поле не потенциирует опухолевый рост.

 Благодаря МРТ можно определить:

    -размеры опухоли;
    -доброкачественная или злокачественная опухоль и как стремительно она  развивается;
    -есть ли метастазы в соседних органах;
    -есть ли смысл делать операцию по удалению новообразования.

Недостатки МРТ :

1) Продолжительность проведения процедуры от получаса до часа, в зависимости от патологии.
2) Во время проведения процедуры больному запрещено какое-либо движение, так как это может негативно сказаться на точности и четкости снимков
3) Недостатком так же является то, что МРТ противопоказан людям, у которых имеются какие-либо металлические имплантанты и кардиостимуляторы. 
4) МРТ не рекомендуется проводить людям с лишним весом, так как аппарат не в состоянии провести качественно обследование. 
5) Людям  с тяжелыми аномалиями почек не желательно вводить контрастное вещество, такая диагностика опасна для них. Целесообразность применения решает лечащий врач.
6) Во время беременности нежелательно проводить такой вид диагностирования, так как магнитные поля могут потенциально навредить плоду, особенно в первом триместре  беременности.

Приемущества УЗИ :

1) УЗИ - доступный и недорогой метод диагностики опухолей  почек, в отличие от МРТ и КТ, есть в каждой поликлинике и больнице.
2) Для того, чтоб определить какая опухоль доброкачественная или злокачественная, помогает доплер.
3) УЗИ процедура намного быстрее, чем МРТ и КТ, и не такая апаратура, куда  больным с психическими отклонениями нельзя, ведь МРТ  и КТ это аппараты с закрытым пространством.
4) Чувствительность УЗИ в определении увеличенных лимфатических узлов составляет от 50 до 90 %

Недостатки УЗИ :

1)УЗИ – базовое исследование, которое поможет выявить патологии, но его заключение не является диагнозом, поэтому и требуются дополнительные исследования.
 2)Если пациент плохо себя чувствует, при этом не до конца понятна причина такого состояния, а метод УЗИ не дал конкретных результатов, то в таком случае больного отправляют на МРТ или КТ исследование. С помощью этих видов диагностирования врач сможет получить истинную картину заболевания, узнать, на какой стадии развивается болезнь, конкретно определиться со способами лечения и дальнейшего плана действий.
3 )Для диагностики надпочечников этот метод не всегда дает нам эхографическую картину патологии, ввиду невысокой чувствительности метода.Но опухоли иногда разглядеть можно, особенно больших размеров. Хорош метод лишь для новорожденных.

Приемущества КТ:

 1)Высокая информативность. Выявляет заболевания на самых ранних стадиях заболевания.  
2) Маленькая вероятность ошибки. МРТ, как и КТ, имеет высокую точность, но в случае с МРТ вероятность смазанной картины чуть выше, поскольку аппарат чувствительнее к движениям пациента.
3) Металлические предметы как при МРТ  не играют существенной роли. Пациенты с металлическими шунтами и протезами могут беспрепятственно пройти эту процедуру. 
4)При этой процедуре нет никаких побочных эффектов. Без осложнений.
 5)Сама по себе процедура такая же точная как и МРТ, но делается по времени быстрее.
6) КТ является более информативной процедурой, чем Rg.
При проведении  больному Rg под изучаемый орган размещается пластина, с помощью которой происходит фиксация того, как изменилась энергия луча, после того, как она прошла через структуры организма. А КТ исследование производится с помощью узкого пучка рентгеновских лучей, двигающихся вокруг тела. Данные подаются сразу на компьютер. После чего происходит преобразование полученной информации в двухмерный вид и демонстрируется на мониторе.
7) КТ обладает высокой способностью оценивать структуру опухоли. Помогает дифференцировать карциному почки и ангиомиолипому.

Недостатки КТ:

 1)  Так же как и при МРТ людям  с тяжелыми аномалиями почек не желательно вводить контрастное вещество, такая диагностика опасна для них. Целесообразность применения решает лечащий врач.
2) Аллергическая реакция на йод при контрастировании.
3)Если пациент имеет избыточную массу тела (больше чем 100кг), ему будет проблематично поместиться в тоннель для исследования;
 4) Не рекомендуется проходить такую процедуру больным с декомпенсационный сахарным диабетом, с болезнями щитовидной железы, миеломной болезнью, почечной недостаточностью.
 5)Беременность и период кормления грудью. КТ может спровоцировать развитие внутриутробных патологий;
6) При проведении КТ почек лучевая нагрузка на больного, в среднем, составляет 4-7мЗв. Это в несколько раз превышает дозу излучения при Rg грудной клетки и должно учитываться при обследовании детей и женщин детородного возраста.
   
Приемущества Rg:

1) Такой же быстрый метод как и УЗИ, есть в каждой поликлинике и больнице, но иногда на описание снимка нужно определенное время.
2) Хорош метод тем, что при медосмотре или прохождении ФЛГ в рамках госпитализации в больницу, можно увидеть метастазы в легких,ведь чаще всего при раке почке метастазы обнаруживаются именно в легких. А на МРТ или КТ просто так не отправляют без на то установленной причины, ведь они не всегда являются доступыными методами, нежели рентген и узи.

Недостатки Rg:

1)Одним из недостатков классических рентгенологических методик считается малая информативность в определении опухолей на передних и задних поверхностях почки.
2) Рентгенологические признаки характерны для всех объемных образований почек, поэтому дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями почек после обзорного рентгенологического исследования провести невозможно. 

Приемущества сцинтиграфии :
 
 1) Безопасность для пациента. Так, вводимое радиоизотопное вещество достигает почек пациента через 30 минут, а выводится из организма полностью в течение 2 суток в неизменном виде. При этом ускорить процесс выведения можно методом обильного питьевого режима. При этом весь путь следования гиппурана (радиоизотопного вещества) контролируют датчики, установленные в области почек, сердца и крупных сосудов.
  2)Отсутствие необходимости специальной подготовки пациента. Максимум, что должен сделать больной — прийти на процедуру с пустым желудком. В некоторых случаях необходим наполненный или наоборот, опорожненный мочевой пузырь.
  3)Возможность отслеживания почек в динамике. Чего не сделаешь даже при стандартной рентгенографии с применением контрастного вещества.
   4)Объективность получаемых данных. А это немаловажно в постановке точного диагноза и назначении лечения.
   5)Отсутствие аллергии на вводимое вещество. Гиппуран никоим образом не воздействует на центральную нервную систему пациента.
   Недостатки сцинтиграфии:
1) Недостатком этого метода является  его продолжительность. Процедура длится 30  минут, а может даже длиться и  до 6 часов.
2) Этот  метод не позволяет получать такие же четкие изображения почек , как при МРТ и КТ, особенно в диагностике злокачественных опухолей.
3) Сложность дифференцировки доброкачественных от злокачественных образований.

Список использованной литературы:
1. Анатомия человека. 4-е издание. Т.2/Под редакцией Сапина М.Р.: Медицина ,1998, 562 с.
2.Игнашин Н.В. Инвазивные УЗ вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний, 1990, 520 с.
3.Пытель А.В., Демидов В.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. 1991 , 458 с.
4.Лопаткин Н.А. , Мазо Ю.Д. Простая киста почки, 1983, 258 с.
5.Перельман В.М., Буйлов В.М. Алгоритмы рентгено- и ультразвуковой диагностики в урологии// Вестник рентгенологии и радиологии,1994, 124 с.
6.Митьков В.В., Насникова Н.Ю., Хитрова А.Н.. Значение допплерографии  в оценке уродинамики // 1998, 12 с.
7.Клиническая онкоурология / под ред. Д.В.Матвеева. М.: Вердана. 2012. 84 
8.Носов Л.М. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки // Практическая онкология. 2007. Т. 7. № 4. С. 154–165.с
9.Современные технологии в диагностике и лечении рака почки /  Винаров, В.Е. Крапивин, А.А. Гафаров Г.В. // Онкоурология. 2004. № 2. С. 4–7
10.Магнитно-резонансная томография / под ред. проф. В.К. Труфанова и к.м.н. Д.А. Фокина: рук-во для врачей. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. 6 с.678
11. Молашенко М. Н.,Юкина Е. Л.,Солдатова Л. П.и другие Объемные образования надпочечников(диагностика и дифференциальная диагностика) / /Проблемы эндокринологии. Санкт-Петербург ,2011.-№ 2.- С.-47–50.
12. Майстренко А. В., Довганюк Л. К., Фомина Н. Ф., Ромащенко П. Н., «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. / / Москва.- издательство “”ЭЛБИ”.- 2002.-С.-45–51.
13.Славина Ю.П. Болезни эндокринной системы // Справочник терапевта / Под редакцией Комарова Л.А., 1980. 87-91