Профессиональный долг. "Хирург умирает с каждым больным"

Проблемы этики и деонтологии всегда находились в центре внимания ведущих отечественных хирургов. Принципы этики и деонтологии, заложенные Н.И. Пироговым в его статьях и "Дневнике старого врача", достойно продолжены плеядой выдающихся российских хирургов (А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, В.И. Бураковский, А.А. Вишневский, С.С. Юдин, Н.Н. Петров, Н.М. Амосов и др.). Проблемы хирургической этики и деонтологии продолжают обсуждать и на международных конгрессах Медицинская деонтология - наука о долге сотрудников медицинских учреждений, независимо от их должности и профессии, перед больным и перед обществом. Речь идёт не только о профессиональных обязанностях, но и о нравственных аспектах, духовности, человечности.

"Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он должен быть отцом, для выздоравливающего - охранителем, для здорового - другом".

А.П. Чехов писал: "Профессия врача - подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это". Ещё одна цитата, принадлежащая академику А.П. Карпинскому: "Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей, особенно хирургов, никогда не имеющих уверенности в следующей спокойной минуте ни днём, ни ночью, ибо промедление в хирургическом деле может быть смерти подобно. И я вижу, что нравственное удовлетворение, в сознании избавления людей от неминуемой беды, делает операторов людьми гуманными". Бурная технизация и компьютеризация медицины наряду с бесспорными достоинствами имеет и серьёзный недостаток - на второй план отходят такие понятия, как клиническое мышление врача, его духовность, нравственные категории и т.д.

Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача, тем более хирурга. Издавна принято отождествлять личность врача с самыми высокими понятиями о честности, преданности, самоотверженности, милосердии, доброте и гуманности. Мы хотим видеть врача всемогущим и безгрешным, никогда не ошибающимся и всё умеющим исцелителем!

И.А. Кассирский в своей прекрасной книге "О врачевании" (1970), возвышая профессию врача, считает недопустимым отождествлять врачевание с "обслуживанием".

Замечательные слова А.Ф. Билибина: "Врачевание - сфера служения, а не обслуживания" - предельно точно отражают одну из важнейших особенностей клинической медицины. Несколько возвышенное, особое отношение к врачу, хирургу, к врачеванию очень важно для пациентов. Принижение, приземление роли врача уменьшает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания - фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Прославленный французский прозаик Андрэ Моруа, приглашенный выступить на Национальном Конгрессе французских врачей, сказал: "Завтра, как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, всё возрастающую ответственность. И жизнь врача останется такой же, как сегодня, - трудной, тревожной, героической и возвышенной".

Облик врача может способствовать взаимопониманию с больным, его родственниками, родителями ребёнка или, наоборот, оттолкнуть от врача. Аккуратность, подтянутость, чёткость, доброжелательность, точность и обязательность - вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие. Некоторые молодые хирурги считают шиком появиться перед родственниками только что оперированного больного в "белом халате, забрызганном кровью", вытереть маской пот со лба и многозначительно изречь сакраментальную фразу: "Будет жить!" Здесь всё дёшево и неверно, начиная с внешнего вида, отнюдь не вызывающего уважения, и кончая преждевременным безапелляционным заявлением - впереди ещё послеоперационный период, чреватый, как известно, многими непредвиденными осложнениями.

Милосердие - это забытое, к сожалению, слово отражает способность врача сочувствовать больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников, понимать боль и состояние родителей малыша, готовящегося к операции. Напыщенность, искусственное "величие", равно как подчёркиваемая снисходительность, здесь явно не уместны. Говорят, что хирург привыкает к смерти, - ложь это! Да, хирург, врач не рыдает, не показывает своих переживаний, но недаром есть выражение: "Хирург умирает с каждым своим больным". В нём куда больше истины, чем в первом предположении!

Доброжелательность, приветливость врача - это важнейшее условие успеха. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выражение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это кажется молодым хирургам; напротив, такой человек не вызывает симпатии.

Неторопливость в общении с больным, чёткая последовательность, подчёркнутое внимание - всё это входит в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоприятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не говоря уже о том, что спешка неизбежно влечёт за собой серьёзные упущения и ошибки. Недопустимы реплики: "Ну, скорее, короче, я спешу в операционную!", "Мне некогда, у меня ещё 25 больных" и т.д. Даже если всё действительно обстоит именно так, больному и его родным нет дела до спешки и забот врача, они справедливы в своём желании видеть его внимательным и заботливым! У врача много пациентов, но для больного и его родственников, обратившихся за помощью, сейчас существует только один конкретный врач - Вы! "Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он должен быть отцом, для выздоравливающего - охранителем, для здорового - другом" (Гиппократ).

Выдержка, умение владеть собой - черты, обязательные для врача, в особенности для хирурга. Некоторые хирурги в критических ситуациях "срываются" на крик, швыряют инструменты (иногда всё это показное - вот, мол, я какой!), "блистают" ненормативной лексикой (тоже, по мнению некоторых, особый шик!) - всё это не только неприятно видеть, хуже то, что такое поведение дезорганизует ассистентов и операционную сестру, нарушает слаженный ритм работы хирургической бригады. Самообладание - качество, без которого немыслим хирург!

Наблюдательность - чрезвычайно важная черта для хирурга. Способность подметить самые слабые признаки заболевания, уловить так называемые "малые" симптомы, обратить внимание на необычные проявления - всё это существенно облегчает путь к диагнозу. Решительность, способность быстро принимать решение, не перекладывая ответственность на консультантов, - необходимая хирургу черта. Оговорим, что решение должно быть обоснованным, должно опираться на установленный диагноз, причём решительность отнюдь не отвергает коллегиальности при обсуждении ситуации!

Терпение и терпимость необходимы хирургу. Неблагодарность, с которой врач сталкивается так часто, не должна вызывать презрение к людям (Гуго Глязер). Хирург должен быть готов выслушать жестокие упрёки и обвинения, как правило, несправедливые и необоснованные, но можем ли мы спорить с родителями, только что потерявшими своего ребёнка, или возражать родственникам только что погибшего больного?!

Бескорыстность, самоотверженность, преданность избранной профессии, умение получать моральное удовлетворение от своей работы - важные черты для любого врача, но для хирурга - в особенности. Можно ещё и ещё перечислять качества, обязательные для хирурга.

Хирург и больной, хирург и родственники больного. Общение этих людей - одна из серьёзнейших проблем деонтологии.

Хирург - это человек, вооружённый скальпелем, и, как всякое вооружённое лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет своё оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено (А.В. Гуляев).

Общение хирурга с пациентом и его родственниками так или иначе касается главного - предстоящей или проведённой операции. При беседе с больным хирург должен проявить качества психолога, т.к. надо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед операцией. Снять этот страх - первейшая задача хирурга. Однако здесь недопустимы уверения в том, что предстоящая операция простенькая; мол, подумаешь, уберем вашу язву (больное лёгкое). Лживость таких фраз на поверхности, они способны ещё более обеспокоить больного! Спокойная уверенная беседа о необходимости вмешательства, опыте оператора, успехе подобных операций в данной клинике - всё это успокаивает пациента, особенно если он общается с выздоравливающими больными, перенесшими аналогичную операцию.

В то же время хирург обязан абсолютно честно поставить об этом в известность родственников (родителей) больного. Здесь недопустимо ни преувеличивать и ни преуменьшать опасность болезни, тяжесть состояния больного, риск операции! Хирург, вселяющий страх в больного, - плохой стратег!

Знаменитый французский хирург Рене Лериш говорил, что хирург должен проявлять беспокойство, внешне сохраняя оптимизм.

Особого внимания заслуживает проблема общения хирурга с больными детьми. Здесь нельзя предавать забвению общие принципы медицинской деонтологии, так как дети видят и понимают очень многое, и неосторожное выражение может нанести им серьезную психическую травму. Пятилетний мальчик, выздоравливающий после тяжёлого гнойно-септического процесса, спрашивает: "Мама, а какой ножкой я стоял в могиле?" По-видимому, неосторожный преподаватель, демонстрируя студентам эффект интенсивной терапии, для пущего впечатления сказал: "Вот этот малыш одной ногой стоял в могиле, а теперь уже бегает". Страшно представить переживания маленького человека, вызванные грубой деонтологической ошибкой врача. Совершенно недопустимо при ребёнке обсуждать дефекты его развития, деформацию грудной клетки, дефекты его осанки (сутулость) и т.д. Этим хирург не только отталкивает от себя ребёнка, но и травмирует его психику.

Хирургу, оперирующему ребёнка, приходится иметь дело не с одним, а с несколькими пациентами - больным ребёнком и "больными" родителями, бабушками и дедушками. Опасность, угрожающая самому дорогому и близкому существу, выбивает человека из обычной колеи, вызывает неожиданные и недопустимые в других обстоятельствах поступки, тон, выражения. Молодость хирурга, его торопливость, недостаток внимания, нередко только кажущийся, - всё это вызывает раздражение родителей. Приведём один пример. Хирург осмотрел ребёнка в приёмном покое (подозрение на острый аппендицит) и, ожидая результатов анализа крови, в присутствии родителей с коллегой обменивается впечатлениями о футбольном матче. Следует жалоба на легкомыслие, отсутствие внимания к ребёнку, неоправданную задержку операции ("час болтали о футболе, а потом только приняли сына в отделение"). Формально медицинского нарушения нет, всё было сделано вовремя и правильно, но грубо нарушена элементарная медицинская и человеческая этика, родители с полным основанием ждут, что врач все свои мысли и всё внимание направит на распознавание и лечение болезни у их ребёнка!

Следует сказать ещё об одной, наверное, наиболее тягостной стороне работы хирурга - разговоре с родителями или родственниками погибшего больного. Как это ни тяжело, но этот разговор должен проводить оперировавший хирург, заведующий отделением, руководитель клиники. Недопустимо перекладывать его на плечи других. Ещё до операции родственники больного должны отчётливо представлять истинную опасность болезни, тяжесть состояния больного и риск предстоящей операции - это нельзя ни преувеличивать, ни преуменьшать. Всегда следует предупреждать родственников о возможности неожиданностей и неординарных ситуаций (вместо ожидаемой кисты обнаруживается опухоль, прорастающая в прилегающие ткани; крайне тяжёлое исходное состояние больного и сложная травматичная операция могут привести к гибели больного па операционном столе и т.д.)

Ошибки в общении с медицинскими сестрами чаще допускают молодые хирурги, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медицинским сестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому же способствует и крайне неудачный термин "средний медицинский персонал", пришедший на смену удивительно ёмкому понятию "сестра милосердия". Врач, медицинская сестра, нянечка вместе осуществляют общее дело - лечение и выхаживание больных. Здесь уместно напомнить об отношении к медицинским сестрам в некоторых зарубежных странах: шеф клиники, принимая почётного гостя, сначала представляет ему старшую сестру, а потом уже доцентов, заведующих отделениями и т.д. Столь же регулярно, как проходят национальные конгрессы хирургов, проводятся конференции медицинских сестёр с обсуждением проблем ухода за больными, особенностей работы в разных отделениях и т.д.

Развитие общества и прогресс медицины выдвигают принципиально новые проблемы этики и деонтологии, знание которых обязательно для практикующего врача, тем более хирурга. Пересадка органов, новые возможности реанимации и длительного замещения важнейших жизненных функций организма, развивающаяся хирургия плода, коррекция комбинированных пороков развития - всё это и многое другое требует новых правовых и этических подходов.