Общая практика или специализация?

Полемика вокруг необходимости создания института врачей общей практики ведется в России давно. Подготовка таких специалистов или, как еще их называют, семейных врачей уже идет в Институте медицинского образования НовГУ.

Д.м.н., профессор М.П. Рубанова - заведующая кафедрой постдипломного образования и поликлинической терапии, главный терапевт Комитета по охране здоровья населения Новгородской области. Награждена Почетной грамотой Министерства здравоохранения Российской федерации (2001). Область научных интересов Марины Павловны - исследование механизмов структурно-функциональной перестройки сердца у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью. Она - автор более 120 научных публикаций, имеет 2 патента на изобретения. Наиболее значимые работы и монографии: "Диастолическая функция и дисфункция сердца" (В.Новгород, 1999) и "Артериальная гипертония у лиц разного возраста и пола" (В. Новгород, 2000).

Немного истории

Институт врачей общей практики существовал еще до революции 1917 года, преимущественно в сельской местности. Тогда медицинским обслуживанием занимался земский врач, который оказывал помощь больным в качестве педиатра, хирурга, акушера, терапевта. Однако после Октябрьской революции институт общепрактикующих врачей оказался невостребован. Советская система здравоохранения пошла своим путем - путем создания крупных лечебно-диагностических комплексов (поликлиник).

В постсоветской России история семейной медицины начинается в 1992 году. Система здравоохранения в связи с общим экономическим кризисом пришла в упадок. Появилась необходимость реформировать медицинское обслуживание россиян с целью снизить затраты денежных средств государственной казны.

С другой стороны, сельские врачебные амбулатории - главные единицы в системе медобслуживания сельского населения - в силу специфики своей работы стали почти готовым прообразом офисов врачей общей практики, и в этой области требовалось лишь повысить уровень подготовки деревенских эскулапов.

Первые семейные врачи

Марина Павловна РУБАНОВА - главный терапевт Новгородской области, заведующая кафедрой постдипломного образования и поликлинической терапии ИМО - готовит будущих врачей общей практики и стоит у истоков новгородской семейной медицины:

- В положениях о центрах семейной медицины уточнены объемы оказания медицинской помощи, введены принципы семейного обслуживания, которые в той или иной степени присутствуют в повседневной деятельности амбулаторий, особенно в тех, где работает один врач. По сути ничего особенного не изменяется, просто будет лучше обученный врач. Хорошее оснащение, машина, на которой врач сможет посещать фельдшерско-акушерские пункты, выезжать к пациентам на дом. Зачастую ситуация такова, что на десятки деревень только один врач, который вынужден работать как врач общей практики, а педиатр приезжает для консультаций раз в неделю. Де-факто многие сельские врачи давно работают семейными врачами.

Сейчас создать центры семейной медицины несложно, и это требует небольших средств. В городах, где есть несколько поликлиник, женские консультации, детские поликлиники, поликлиники терапевтического профиля, мы тоже пошли по пути создания центров в местах компактного проживания. Например, в поселке Волховский работает замечательный врач общей практики с большим стажем Д.Г. Бородулин. Это очень удобно, больному не во всех случаях приходится ездить в поликлинику на прием к лору, офтальмологу, невропатологу. По сложным вопросам врач отправляет больного к специалисту.

Заявления доктора Рошаля

Министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов подписал приказ "О порядке осуществления деятельности врача общей практики", который предлагает терапевтам и педиатрам пройти подготовку семейных врачей (для этого надо закончить полугодовые курсы повышения квалификации). Известный общественный деятель, доктор Леонид Рошаль в резкой форме осудил инициативу правительства: "Любой общий семейный доктор никогда не будет иметь тех знаний, которые имеет специалист-педиатр".

- Доктор Рошаль опасается, что ликвидируют педиатрическую службу, - комментирует это заявление Марина Павловна. - У нас в районах зачастую педиатров заменяет простой сельский врач, по сути врач общей практики, но мы не отказываемся от педиатрической службы. Как приезжал врач раз в неделю, так он и будет приезжать. Безусловно, педиатрическая служба - завоевание советского здравоохранения. Даже обучение педиатров идет у нас иным путем, чем на Западе. Там студент обычно заканчивает лечебный факультет, потом три года в ординатуре, после чего он учится около года по какой-то узкой специализации - хирург, уролог и т. д. У нас же отработана система обучения совершенно другая. В России есть педиатрические академии, педиатрические институты. Там обучают педиатров, которые после интернатуры могут работать. Думаю, у нас есть даже ряд преимуществ перед западной моделью.

Агрессия по отношению к врачам общей практики со стороны педиатров, по моему мнению, тут неуместна. Во многих амбулаториях никогда не было и не будет детских врачей, и врач должен быть обязательно подготовлен к сотрудничеству (но не контролю со стороны) с педиатрами.

Ответственность

- Ответственность врачей общей практики, безусловно, выше, чем у простых терапевтов. В идеале врач общей практики должен быть еще и адвокатом своего больного. Желательно, чтобы сотрудничество со специалистами велось и тогда, когда больной находится в стационаре.

Врачу общей практики выгодно проводить профилактику среди пациентов. Он должен заниматься с больными артериальной гипертонией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, внедрять среди своих подопечных здоровый образ жизни. Это очень важно и нужно пациентам и врачу в борьбе за здоровье здорового человека.

Будущее

- В будущем, возможно, ситуация будет такая: поликлиники превращаются в диагностические центры, где уже работают хорошо обученные врачи общей практики и немногочисленное число узких высококвалифицированных специалистов, замечательная материальная база.

Сейчас, например, работа хирурга в поликлинике - это, по сути, не работа хирурга, это работа врача общей практики. Он должен оперировать, а не просто ставить диагноз и направлять в стационар. С диагностикой вполне может справиться врач общей практики.

Я считаю, что институт семейных врачей - замечательная система, прежде всего, для сельской местности, но перейти на нее сложно (Эстония переходила на эту систему 14 лет). Врач общей практики, как и раньше врач амбулатории, находится в некоторой изоляции, ему нужна информационная поддержка, общение с коллегами, специалистами. Когда врач общей практики уходит в отпуск, заменить его фактически некем.

В городе построение работы семейной медицины другое: в центре общей врачебной практики могут быть педиатры, акушеры-гинекологи, терапевты. Много сложностей в организации, но постепенно все продвигается. Врачи готовятся в ординатуре и в центре повышения квалификации.

Врачи общей практики проходят подготовку по хирургии, акушерству и гинекологии, геронтологии, психиатрии, неврологии и т.д., но проходят в рамках государственных стандартов. Они могут поставить диагноз, отправить больного в стационар, проводить небольшие операции, сделать перевязку.

У нас уже есть семь офисов, к концу года будет одиннадцать. В следующем году - еще шесть. За врачами общей практики будущее. Эта же система эффективна и экономична.

Так, наша выпускница Наташа Тимофеева работает в поселке Савино. Она закончила с красным дипломом институт, с отличием - ординатуру. У нее замечательный офис, который соответствует всем европейским стандартам, прекрасное оснащение. Администрацией Новгородского района девушке выделена квартира. Это редкий случай, но приятно, что такой случай есть.

Что же сказал доктор Леонид Рошаль?

"Семейные врачи хороши, но хороши для сельских районов. Для создания этой системы у нас в стране необходимо очень много лет", кроме того, "сегодня фактически поликлиники являются семейным доктором, они выполняют абсолютно все функции, которые необходимы.

"Любой общий семейный доктор никогда не будет иметь тех знаний, которые имеет специалист-педиатр, - сказал Рошаль. - Педиатр на участке не просто принимал детей, мы проводили профилактические осмотры, была группа диспансеризации детей, всем этим семейный доктор заниматься не сможет и не будет".

"Авторы идеи говорят о высокой детской смертности по сравнению с Кубой, где работают врачи общей практики. Но кубинцы прекрасно оснастили родильные дома и больницы, потратив много денег на здравоохранение (не без нашей помощи). СССР получил от старой России высочайшую детскую смертность и здорово ее снизил. К 2004 году единственные, кто удержали уровень смертности от повышения, - это педиатры".

По словам Рошаля, уже одно то, что в число тех, кто активно проталкивает идею внедрения ОВП, входит Всемирный банк, наводит на определенные мысли. "Он преследует свои цели: сначала дать деньги, а потом на этом заработать, - считает врач. - Посмотрите на рекомендации ВБ по экономическому развитию России с 1991 года. Потом руководство признало: да, мы ошиблись с Россией. Ничего себе "ошиблись с Россией"! Если там ошиблись, может, здесь тоже ошибаются? А мы что, кролики для эксперимента? Это шутка - все сломать? Это куда мы всех загоним?"

По его мнению, чтобы поставить на ноги отечественное здравоохранение, достаточно вдвое увеличить его финансирование.